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香港挂牌正版彩图为什么学习18项医疗质量管理制度
2019-11-08 23:17    来源: 未知      点击:

  为切实履行医院救死扶伤的职责,规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为,防止不安全医疗责任事件发生,特制定本制度:

  (一)因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态,威胁病人生命,或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。

  (二)危重病人就诊实行首诊负责,首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。

  (三)危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥,迅速将病人转入急救室和ICU进行救治,特别紧急设法转运的应就地抢救,召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。

  (四)在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的,除按第三条处置外,必须立即上报医务处直至院长。

  (五)危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同,根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级,请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管(治)亲自陪同。护士站必须做好协调工作。

  (六)各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度,药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品,辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。

  (七)急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门,必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。科室要建立相应的定期检查医疗制度。

  (八)危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一,收到急救传呼6120,放下一切工作奔赴急救场所。为救命,主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见,先救治后付费,但此权限仅限首次。行使后应立即报告医疗行政和总值班,以后不付费诊治需请示医疗行政审批。

  (九)如违反以上条例视为责任事件,医院将进行严厉处罚,因此所引起的后果,当事人将承担法律责任。

  (一)科主任、主任医师或主治医师查房,应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周不少于1~2次,主治医师查房每周2-3次,查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

  (二)对重危病员,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。

  (三)查房前医护人员要做好准备工作,如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求,认真负责,经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析,并做出肯定性的指示。

  (四)护士长组织护理人员每周进行一次护理查房,主要检查护理质量,研究解决疑难问题,结合实际教学。

  1、科主任、主任医师查房,要解决疑难危重病例,审查对新入院、疑难重危病员的诊断、治疗计划,决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容,对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法:对已发出“病危”通知的病人,应自当天起连续三天,每天进行查房,查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。

  2、主治医师查房:要求对所管病人分组进行系统查房,尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论,听取医师和护士的反映,倾听病员的陈述,检查病历并纠正其中的错误记录;了解病员的病情变化并征求他们对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果,决定出院、转科问题。

  3、住院医师查房,要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗的意见,西昌江铃烟花鞭炮厢式运输车,检查当天医嘱执行的情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查病员的饮食情况;主动征求病人对医疗、护理生活等方面的意见。

  (六)院领导及职能科室负责人,应有计划有目的地定期参加各科的查房,检查病员治疗情况和各方面存在的问题,及时研究解决。

  (二)科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单,主管医师陪同会诊医师检诊病人,并做简要病史介绍。应邀医师一般要在二十四小时完成,并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员,可让病员到专科检查。

  (三)急诊会诊:被邀请的人员必须随叫随到,接到会诊通知后,必须及时到达会诊地点。

  (五)院内会诊:由科主任提出,经医务处同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加。一般由申请科主任主持,医务处派人参加。

  (六)院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出,经医务处同意,并与有关单位联系,确定会诊时间,会诊由申请科主任主持。必要时携带病历,陪同病员到院外会诊;也可将病历资料,传发有关单位,进行远程会诊。

  (七)科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要做好会诊前的准备和会诊记录,详细介绍病史。参加会诊医师要详细检查病人,发扬技术民主,明确提出会诊意见。主持人要进行小结,会诊意见要认线.分级护理制度

  分级护理指根据病人的病情,确定特级护理或一、二、三级护理,进行病情观察和治疗护理,并根据日常生活能力(ADL)评定给予基础护理。

  (1)一级:完全独立,各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理不需要借助帮助。

  (2)二级:部分独立,在完成各项日常生活活动中,需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间,动作不够安全。若提供必要的物品,生活可以自理。

  (3)三级:部分依赖,已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服,协助生活护理和功能锻炼。

  (4)四级:完全依赖,完全需要帮助。需要协助被动活动,指导部分主动活动。

  (4)皮肤清洁、完整无破损,会阴、肛门清洁无异味,指、趾甲、须发等洁净。

  1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班,主治医师任二线,副主任医师可参加第三线、值班医师应提前半小时到岗,接受各级医师的交班,交班时,应巡视病房。危重病员,应于床前交接。

  3、医师下班前,应将新病人及危重病员情况和处理事项记录于交班簿,值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录,并同时重点扼要记入交班簿。

  4、值班期间急诊入院病人,原则上要及时完成病历书写,如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时,应记首次病程记录,然后根据时间情况补写病历。

  5、值班医师在班期间,必须尽职尽责,负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理,遇有疑难问题时应请上级医师处理。

  6、值班医师必须坚守岗位,不得擅离职守,不得随便找人顶替,确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换。

  7、值班医师若有事需暂时离开,须向值班护士说明去向,当护理人员请叫时立即前往诊视。

  8、值班医师一般不脱离日常工作,如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时,过后酌情予以适当补休。

  9、每日晨,值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告,并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

  10、值班医师每晚9:30与值班护士共同查房,包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。

  1、药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员,应提前15分钟到岗,坚守岗位,不得擅离职守。

  4、如遇特殊情况需暂时离开科室,应向院总值班说明去向,以便寻找,避免影响工作。

  (一)入院后五日内不能确诊的,需进行科室内讨论;入院后八日内未能确诊的,需组织全院讨论。

  (二)疗效不满意病例的讨论:主要病情不能控制的,五日内完成科室内讨论;仍不能控制的,八日内完成全院讨论。

  (三)门诊病例讨论:凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的,要组织相关科室进行讨论。

  (四)医技病例讨论:凡疑难病例,或发现结果明显异常,报告有疑问,要组织讨论,必要时复验,并由副主任医(技)师审核签发。

  (五)危重病例讨论:病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论;病情不能控制的要求提请医务处组织全院会诊,医务处组织在24小时内完成院级讨论。

  (一)重危患者的抢救工作,一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。

  (二)对危重病人不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,并做到严肃、认真、细致、准确,各种记录及时全面。涉及法律纠纷的,要报告有关部门。

  (三)参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职,要无条件服从主持抢救工作者的医嘱,但对抢救病人有益的建议,可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

  (四)参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行主持抢救工作者的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故。

  (五)严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情抢救经过及各种用药要详细交待,所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处,以备再用。抢救房间要进行终末消毒。

  (六)安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后,并及时办理各种签字手续,以期取得家属或单位的配合。

  (七)需跨科抢救的重危病人,原则上由医务处或业务副院长领导抢救工作,并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

  (八)不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场,但须做好抢救的后勤工作。

  (九)抢救工作期间,药房、检验、放射或其他特检科室,应满足临床抢救工作的需要,不得以任何借口加以拒绝或推迟,后勤保障科室应保证水、电、气等供应。

  (一)对重大、疑难(四、特类手术)及新开展的手术、科研项目手术,较大的毁损性手术,年龄75岁以上的病人手术,必须进行术前讨论。

  (二)术前讨论要作详细记录,必须明确手术指征,制定手术方案、并发症的防范措施、术后观察事项、护理要求等。

  (一)凡死亡病例,一般在死后一周内讨论,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理解剖出结果后进行讨论,但不应迟于二周。

  (二)死亡病历讨论要作详细记录,包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。

  (三)如死亡病历为传染病病历,要在法定的时限内上报院防保科、医务处,一类传染病还要上报院部领导。

  查对制度是保证病人安全,防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度,思想集中,业务熟练,严格执行三查七对制度,无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品(如药物、敷料、器械、压缩气体,及治疗、急救和监护设备等),必须具备品名正规,标记清楚,有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限,物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的,应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应,必须立即停用,再次进行查对工作,包括应用的一切物品,直至找出原因。

  1、手术室接病人时,应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志。

  2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

  3、有关人员要查无菌包内灭菌指标,手术器械是否齐全,香港挂牌正版彩图。各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

  4、凡体腔或深部组织手术,要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符,核对无误后,方可通知手术医师关闭手术切口,严防将异物遗留体腔内。

  (2)收集标本时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

  (1)血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。

  (2)发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

  (1)收集标本时,查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。

  (3)发报告时,复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。

  (1)各种治疗时,查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

  (3)发报告时,复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

  (3)发药时,实行“四查、一交代”:①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符;②查对标签(药袋)与处方内容是否相符;③查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期;④查对姓名、年龄;⑤交待用法及注意事项。

  一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

  四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

  (一)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

  (二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

  (三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。

  六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。

  七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。

  八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

  九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

  十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。

  (一)一、二类手术由分管的主治医师审批(主治医师不在时,由指定高年资住院医师审批)决定安排手术人员。

  (四)毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见,报医务处登记、审查,业务院长批准。

  为加强医疗技术管理,促进卫生科技进步,提高医疗服务质量,保障人民身体健康,根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规,结合我院实际情况,特制定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开展的新技术、新项目,均应严格遵守本准入制度。

  第二、对新开展的新技术、新项目实行申报制度,申报内容须包括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等。

  第三、建立医疗技术科研审批制度。使用植入介入医疗器械的由主刀医师谈话签字,使用支持、维护生命的植入介入医疗器械由科主任签署意见,医务处审批。毁损性手术、重大特类手术、新开展手术由科主任签署意见,报医务处登记、审查,业务院长批准后方可实施。

  第四、新开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变,可能会影响到医疗技术的安全和质量时,应当中止此项技术;条件成熟重新评估后,符合规定的,方可重新开展。

  第五、建立医疗技术风险预警网络直报机制。项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测,一旦意外发生,应通过网络直报预警系统,积极采取相应措施,将风险降到最低限度。

  第六、新开展的新技术、新项目,必须符合伦理道德规范,在科研过程中,充分尊重患者的知情权和选择权,并注意保护患者安全。

  第七、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术,鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

  (4)颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上);

  (5)脑出血或脑梗塞复查CT或MRI,出血或梗塞程度加重,与近期片对比超过15%以上。

  (1)X线或CT检查诊断为脊柱骨折,脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压。脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形;

  (1)急诊外伤见腹腔积液,疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者;

  5.快速病理特殊情况(如标本过大,取材过多,或多个冰冻标本同时送检等),报告时间超过30分钟时。

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